Tumore del rene

I reni sono due organi fondamentali del corpo umano, situati ai lati della colonna vertebrale, nella parte posteriore dell’addome. Hanno la forma di un fagiolo, sono lunghi circa 12-14cm, pesano circa 120-150g ciascuno, e svolgono un ruolo essenziale nel mantenimento dell’equilibrio interno dell’organismo.

La loro funzione principale è quella di filtrare il sangue, eliminando le sostanze di scarto e i liquidi in eccesso attraverso la produzione di urina. Inoltre i reni regolano importanti parametri come il livello di sali minerali, la pressione sanguigna e il pH del corpo. Contribuiscono anche alla produzione di alcuni ormoni fondamentali per la salute delle ossa e per la formazione dei globuli rossi.

Epidemiologia

Il tumore del rene rappresenta circa il 2–3% di tutti i tumori maligni dell’adulto. È più frequente negli uomini rispetto alle donne, con un rapporto di 2:1, colpisce prevalentemente persone tra i 60 e i 70 anni, anche se può manifestarsi a qualsiasi età. In Italia sono circa 13.000 i nuovi casi diagnosticati ogni anno e 4.600 le persone che muoiono per questa neoplasia (incidenza di 18 casi per 100.000 persone e mortalità di 6 decessi per 100.000 individui).

La forma più comune è il carcinoma a cellule renali, di cui si riconoscono principalmente 4 varietà:

• Carcinoma a cellule chiare (75-80%)
• Carcinoma papillare (10-15%)
• Carcinoma cromofobo (5%)
• Carcinoma dei dotti di Bellini (1%)

Tra i principali fattori di rischio vi sono il fumo di sigaretta, l’obesità, l’ipertensione arteriosa e alcune esposizioni professionali (come solventi e metalli pesanti). Esistono anche forme ereditarie, sebbene siano meno comuni.

Negli ultimi decenni si è osservato un progressivo aumento dell’incidenza, in parte dovuto alla maggiore diffusione di tecniche diagnostiche come ecografie e TC addome, che permettono di individuare tumori in modo incidentale e spesso in fase molto iniziale.

La sopravvivenza varia in base allo stadio della malattia al momento della diagnosi: quando il tumore è localizzato, le probabilità di guarigione sono elevate, mentre nelle forme avanzate la prognosi è più complessa ma, grazie allo sviluppo dell’immunoterapia la malattia è più controllabile rispetto a qualche anno fa.

Screening

Non esiste un vero e proprio screening per il tumore del rene. L’aumentato ricorso a ecografie o a TC addominali permette però di individuare tumori in fase precoce.

Diagnosi e staging

Solitamente il tumore del rene non comporta sintomi se non nelle fasi più avanzate, in cui si possono avere ematuria, dolore al fianco, presenza di massa palpabile, stanchezza, perdita di peso e febbricola persistente.

La diagnosi è per lo più incidentale, in corso di esami di imaging effettuati per altri motivi.

• Ecografia addominale: esame di primo livello, poco costosa e di semplice effettuazione.
• TC addome con mezzo di contrasto: è l’esame più importante per confermare la diagnosi ed è fondamentale per valutare le dimensioni del tumore, i suoi rapporti con le strutture adiacenti e la vascolarizzazione del rene. È fondamentale anche per valutare una eventuale diffusione del tumore ai linfonodi o ad altri organi addominali. Nei casi più avanzati si può eseguire anche una TC torace per escludere metastasi a livello polmonare.
• Risonanza magnetica (RM): utile in casi specifici per caratterizzare meglio la lesione o se non si può fare la TC con il mezzo di contrasto (pazienti con insufficienza renale importante ad esempio)

Nel caso del tumore del rene solitamente non è necessaria la biopsia prima di procedere a intervento. La biopsia si fa solamente in caso di tumori candidabili a terapie ablative o per ottenere un campione del tumore in pazienti con malattia metastatica per definire al meglio la terapia sistemica.

Terapia

La terapia del tumore del rene dipende essenzialmente da stadio, dimensioni del tumore e condizioni generali del paziente. Non esiste pertanto un unico trattamento valido per tutti i pazienti: il trattamento viene personalizzato.

Chirurgia

È la terapia più efficace quando il tumore è localizzato. Distinguiamo due opzioni chirurgiche:

• Nefrectomia parziale: rimozione solo del tumore (enucleazione) o della parte di rene con il tumore (enucleoresezione). Oggi viene effettuata quasi sempre con la chirurgia mininvasiva robotica. Quando possibile, è la scelta preferibile perché, a parità di risultati oncologici, preservando il rene, si riduce il rischio di insufficienza renale e di mortalità per altre cause.
• Nefrectomia radicale: rimozione dell’intero rene, qualora non sia possibile procedere alla sola rimozione del tumore per dimensioni, estensione o localizzazione particolarmente complessa tale da non rendere possibile una chirurgia conservativa. Nei casi più avanzati può rendersi necessaria anche l’asportazione di organi o strutture adiacenti. In caso di presenza di trombi cavali, ovvero tumori estesi all’interno della vena cava e, nei casi peggiori anche al cuore, può rendersi necessaria l’apertura di queste strutture per poterli rimuovere.

L’intervento può essere eseguito in maniera tradizionale “a cielo aperto”, per via laparoscopica o con tecnica robotica. Oggi più del 90% dei casi di nefrectomia parziale o radicale effettuati nel mondo occidentale, vengono effettuati con tecnica robotica. Il robot permette al chirurgo di intervenire con minor invasività, migliore visione (magnificata e in 3D) e maggior precisione, eliminando il tremore fisiologico della mano dell’uomo e permettendo movimenti molto precisi, fondamentali in questo tipo di chirurgia. Mediante il robot, che non è autonomo, ma manovrato dal chirurgo, è possibile intervenire con strumenti miniaturizzati attraverso 6 piccole incisioni di circa 1 cm effettuate sull’addome. 

Tipicamente dopo l’intervento il paziente presenterà un drenaggio e un catetere vescicale, che verranno rimossi in prima giornata post-operatoria. Le dimissioni avvengono tipicamente in seconda giornata post-operatoria.

Le principali complicanze possono essere sanguinamenti intra o post-operatori, ritardo nella canalizzazione intestinale, lesioni agli organi adiacenti, spandimenti di urina (fistole urinose, in caso di nefrectomie parziali molto complesse), insufficienza renale acuta o cronica.

È fondamentale ricordare come non sia solamente la tecnica chirurgica utilizzata, ma anche e soprattutto l’esperienza del chirurgo a determinare risultati migliori.

In caso di tumori localizzati trattati chirurgicamente la sopravvivenza cancro-specifica a 5 anni risulta essere del 95-98%.

Terapie ablative

Sono indicate per tumori piccoli (<3cm), pazienti non operabili (o che non vogliono ricorrere all’intervento) o in caso di piccole recidive.

In questi casi si procede al posizionamento per via percutanea, solitamente sotto guida TC, di un lungo ago all’interno del tumore e, attraverso questo ago, verrà erogata l’energia prescelta al tumore così da indurne la necrosi. In base al tipo di energia utilizzata distinguiamo:

• Crioterapia: congelamento del tumore
• Radiofrequenza/termoablazione: distruzione con calore

Sorveglianza attiva

In caso di piccoli tumori (<3cm) con crescita lenta (0.2-0.4cm/anno), soprattutto in pazienti anziani o con importanti comorbilità, si può decidere di non trattarli in maniera attiva ma semplicemente di osservarli nel tempo mediante ripetizione seriata di TC addome, riservandosi di intervenire con chirurgia o terapie ablative in caso di crescita più rapida o per cambio di preferenza del paziente.

Terapie sistemiche

Quando il tumore si è diffuso e ha dato metastasi, si ricorre a terapia farmacologica. Il tumore renale metastatico non viene trattato con la chemioterapia classica, ma con le terapie a bersaglio molecolare e con l’immunoterapia. L’immunoterapia “attiva” i linfociti del paziente contro le cellule tumorali, che vengono così attaccate e distrutte, mentre la terapia mirata agisce su specifiche molecole che contribuiscono a inibire l’angiogenesi e quindi la crescita del tumore.

Attualmente lo standard di terapia prevede la combinazione di un farmaco immunoterapico (Pembrolizumab, Nivolumab) con un farmaco biologico a bersaglio molecolare (Sunitinib).

In questi casi la possibilità di cura si abbassa molto rispetto alla malattia localizzata, con tassi di sopravvivenza a 5 anni che vanno dal 60-75% dei tumori che si sono estesi ai vasi sanguigni o ai linfonodi, al 10-20% dei tumori metastatici.