Tumore della vescica

Il tumore alla vescica è una neoplasia che colpisce la parete interna della vescica urinaria. Nella maggior parte dei casi si tratta di un carcinoma uroteliale (detto anche carcinoma a cellule transizionali) e nasce dalle cellule che rivestono internamente la vescica. Più raramente può essere un carcinoma squamoso o un adenocarcinoma.

Epidemiologia

Il tumore della vescica è una delle neoplasie urologiche più frequenti a livello mondiale, con la maggior parte dei casi diagnosticati dopo i 60 anni. È molto più comune negli uomini rispetto alle donne, con un rapporto di circa 3:1. In Italia si registrano ogni anno circa 30.000 nuovi casi (incidenza di 30 casi ogni 100.000 abitanti), mentre la prevalenza è elevata grazie alla sopravvivenza relativamente lunga, soprattutto nei tumori non invasivi, che però tendono a recidivare frequentemente e richiedono pertanto frequenti controlli periodici. Si stima che in Italia circa 280.000 persone vivono con una diagnosi pregressa di tumore della vescica (400 persone ogni 100.000 abitanti). La mortalità è inferiore rispetto all’incidenza, ma rimane significativa, con circa 6.200 di decessi ogni anno (10 morti ogni 100.000 abitanti), soprattutto nei casi muscolo-invasivi diagnosticati in stadio avanzato.

I principali fattori che aumentano il rischio sono:

Fumo di sigaretta (il più importante, responsabile di circa il 65% dei casi)
Esposizione a sostanze chimiche (industrie tessili, vernici, gomma)
Infezioni croniche della vescica (schistosomiasi)

Diagnosi e staging

Il sintomo tipico è l’ematuria, ovvero il sangue nelle urine, generalmente senza dolore associato. Altri sintomi possono essere l’urgenza minzionale, ovvero il bisogno frequente di urinare, bruciore o dolore durante la minzione e sensazione di svuotamento incompleto

Per giungere alla diagnosi di tumore vescicale si ricorre ai seguenti esami:

Citologie urinarie: consiste nella ricerca delle cellule tumorali in 3 campioni di urine raccolti in 3 giorni consecutivi. È altamente specifica qualora vengano individuate cellule di alto grado.
Ecografia apparato urinario a vescica piena: permette di evidenziare i tumori come aggetti endoluminali all’interno della vescica. Se i tumori sono molto piccoli l’ecografia può non visualizzarli.
Cistoscopia: è una procedura endoscopica, effettuata a livello ambulatoriale, in cui si introduce un sottile strumento flessibile chiamato cistoscopio attraverso l’uretra fino alla vescica. Il cistoscopio è dotato di una telecamera e di una fonte di luce e consente al medico di osservare la mucosa vescicale in tempo reale.
Uro-TC: è l’esame principale per la stadiazione. È una TC addome con mezzo di contrasto e acquisizione di pose tardive nel momento in cui il contrasto viene eliminato dai reni e, attraverso gli ureteri, raggiunge la vescica. È fondamentale perché, ricoprendo l’urotelio non solo la vescica ma anche gli ureteri e l’interno dei reni, e potendo essere il tumore uroteliale multifocale, questo esame permette di valutare appunto anche lo stato di reni e ureteri. Consente inoltre di evidenziare l’eventuale estensione extravescicale del tumore (in casi avanzati) e la presenza di eventuali metastasi addominali.
Resezione transuretrale della vescica (TURB o TURV): è la procedura endoscopica effettuata in sala operatoria, in anestesia spinale o generale, che permette attraverso l’introduzione in vescica di un resettore rigido con un’ansa elettrificata l’asportazione del tumore. Ha un doppio valore
- Diagnostico: fornisce il tessuto tumorale per l’esame istologico
- Terapeutico: in caso di tumori non muscolo-invasivi ne permette l’asportazione completa

Successivamente all’esame istologico effettuato grazie alla TURB, i tumori della vescica vengono classificati in base alla profondità di invasione e al grado di aggressività delle cellule.

Dal punto di vista dell’invasione (T) si distinguono:

Tumori non muscolo-invasivi (NMIBC): limitati alla mucosa (Ta) o alla sottomucosa (T1) della vescica. Sono i più frequenti, solitamente si gestiscono per via endoscopica e, in genere, hanno una prognosi migliore, ma presentano un’elevata tendenza a recidivare.
Tumori muscolo-invasivi (MIBC): infiltrano lo strato muscolare (T2) della parete vescicale. Sono più aggressivi, con maggiore rischio di metastasi e richiedono trattamenti più intensivi, come chirurgia maggiore e terapie sistemiche.

Un’altra classificazione fondamentale riguarda il grado istologico:

Basso grado (LG): cellule tumorali simili a quelle normali, crescita lenta e minore aggressività.
Alto grado (HG): cellule molto alterate, crescita rapida, maggiore rischio di progressione e diffusione.

Queste due classificazioni sono strettamente correlate: i tumori muscolo-invasivi sono spesso di alto grado, mentre quelli non muscolo-invasivi possono essere sia di basso che di alto grado, con implicazioni importanti per prognosi e scelta terapeutica.

Una trattazione a parte merita il carcinoma in situ o CIS che, pur essendo superficiale, è un tumore di alto grado caratterizzato da un’elevata aggressività biologica. È un tumore piatto, spesso non visualizzabile con la tradizionale luce bianca della cistoscopia, che pur rimanendo confinato all’epitelio vescicale può dare metastasi a distanza e che non risulta bonificabile con la sola resezione endoscopica. Può essere isolato oppure associato a tumori papillari.

Per loro natura i tumori vescicali sono spesso multipli e multifocali, con tendenza alla recidiva, ovvero la comparsa di un tumore dello stesso tipo di quelli iniziali, o alla progressione, ovvero la comparsa di tumori più aggressivi con tendenza all’infiltrazione della muscolatura della vescica. Quella che più preoccupa non è tanto la recidiva di tumori piccoli e superficiali quanto piuttosto il rischio di progressione. Proprio per questo motivo è importante suddividere i tumori in classi di rischio di progressione, così da definire la strategia terapeutica più appropriata.

Classi di rischio

Basso Rischio

Tumore primario, singolo, Ta/T1, LG, < 3cm di diametro, senza CIS, in paziente ≤ 70 anni
Tumore primario Ta LG senza CIS con al massimo uno dei fattori di rischio aggiuntivi

Rischio intermedio

Pazienti senza CIS che non rientrano nei gruppi a basso, alto o altissimo rischio

Alto rischio

Tutti i T1 HG/G3 senza CIS, eccetto quelli inclusi nel gruppo ad altissimo rischio
Tutti i pazienti con CIS, eccetto quelli inclusi nel gruppo ad altissimo rischio

Altissimo rischio

Ta HG e CIS con tutti e tre i fattori di rischio
T1 G2 e CIS con almeno due fattori di rischio
T1 HG e CIS con almeno un fattore di rischio
T1 HG senza CIS con tutti e tre i fattori di rischio

Fattori di rischio aggiuntivi:

Età > 70
Multipli tumori papillari
diametro > 3cm

In base alle classi di rischio, abbiamo i seguenti tassi di progressione a 1, 5 e 10 anni rispettivamente

Gruppo di rischio	a 1 anno	a 5 anni	a 10 anni
Basso	0.12%	0.57%	3.0%
Intermedio	0.65%	3.6%	7.4%
Alto	3.8%	11%	14%
Altissimo	20%	44%	59%

Terapia

NMIBC

Il trattamento del tumore vescicale non muscolo invasivo si concentra principalmente sulla resezione endoscopica del tumore, seguita da terapie atte a prevenire recidive. La resezione transuretrale della vescica (TURB o TURV) è il trattamento di prima linea, con l’obiettivo di rimuovere completamente il tumore. Durante la procedura uno strumento sottile con una telecamera e un’ansa elettrificata viene inserito attraverso l’uretra in vescica e utilizzato per resecare il tumore. Al termine dell’intervento viene posizionato un catetere vescicale con un lavaggio. Questi, solitamente, vengono rimossi in prima o seconda giornata post-operatoria.

In caso di prima osservazione, tumore di aspetto superficiale e con dimensioni <3cm, nell’immediato post-operatorio è possibile somministrare una singola instillazione di mitomicina C intravescicale al fine di ridurre il rischio di recidive.

A seconda dell’istologia e del rischio di recidiva, si possono successivamente somministrare cicli di terapie adiuvanti intravescicali con chemioterapici (mitomicina C, 8 somministrazioni) o immunoterapia (BCG, 6 somministrazioni).

In caso di tumori non muscolo invasivi particolarmente aggressivi può essere necessario procedere a una cistectomia radicale precoce al fine di evitare il rischio di progressione e/o metastasi.

Il follow-up del tumore vescicale non muscolo invasivo richiede un monitoraggio regolare con cistoscopie e citologie urinarie per evidenziare precocemente eventuali recidive.

MIBC

Il trattamento del tumore muscolo invasivo della vescica richiede un intervento chirurgico demolitivo, la cistectomia radicale, che consiste appunto nell’asportazione completa della vescica e dei linfonodi pelvici. Nell’uomo la cistectomia include anche la rimozione della prostata e delle vescicole seminali, mentre nella donna si rimuovono utero, ovaie e parete vaginale anteriore. La cistectomia radicale può essere eseguita con la tecnica robotica che, grazie all’approccio minimamente invasivo, riduce i tempi di recupero e le complicazioni post-operatorie.

Dopo l’asportazione della vescica, è necessario procedere alla creazione di una derivazione urinaria. Si riconoscono diverse tipologie di derivazioni:

Incontinenti

Ureterocutaneostomia: gli ureteri sono abboccati direttamente alla cute, con la creazione di due stomie, una sul lato sinistro e una sul lato sdestro dell’addome; è la tipologia di derivazione urinaria piu’ semplice e con minor morbilità, ma con maggior impatto sulla qualità della vita essendo necessario avere due sacchetti per la raccolta di urine e mantenere dei cateterini ureterali che vanno sostituiti periodicamente per evitare il restringimento degli ureteri.
Condotto ileale: gli ureteri vengono anastomizzati a un’ansa di intestino tenue esclusa, che viene successivamente abboccata alla cute, con il confezionamento di una sola stomia (un sacchetto), solitamente in fianco destro. Non richiede la presenza di stent ureterali nel lungo periodo ma, vista la necessità di mobilizzare l’intestino e di anastomizzare ad esso gli ureteri, è associata a maggiori morbilità perioperatorie (problematiche legate all’anastomosi intestinale con ritardo nella ripresa del transito intestinale e rischi di deiscenza anastomotica o legate alla ritardata cicatrizzazione dell’anastomosi uretero-ileale con rischio di fuoriuscita di urina in addome).

Continenti

Neovescica ileale: gli ureteri vengono anastomizzati a una vescica ricostruita con una parte dell’intestino che viene anastomizzata all’uretra, offrendo così la possibilità di urinare normalmente, senza richiedere l’uso di sacchetti esterni e senza alterazione dell’immagine corporea. Anche in questo caso la morbilità perioperatoria è più alta (rischi legati all’anastomosi intestinale e rischi legati allo spandimento di urina incaso di ritardata cicatrizzazione della neovescica, dell’anastomosi degli ureteri alla neovescica e di questa all’uretra). Una cosa importante da considerare è la possibilità di incontinenza post-operatoria e la necessità di dover urinare, soprattutto all’inizio, almeno ogni 2 ore (anche di notte): la neovescica non è dotata di muscolatura propria e non è innervata, perciò non si percepisce lo stimolo del riempimento, ed è fondamentale vuotarla regolarmente per prevenire sovradistensione e reflusso di urina nei reni che, a lungo andare, possono risentirne. La minzione non è automatica, mancando appunto la muscolatura vescicale, ma richiede l’uso del torchio addominale, ovvero la pressione sul basso ventre per favorire lo svuotamento. Un altro aspetto importante è la necessità di assumere quotidianamente del bicarbonato per prevenire l’acidosi secondaria al riassorbimento di urina da parte delle pareti della neovescica.

La scelta di derivazione urinaria ha un impatto importante sulla qualità di vita del paziente e richiede un adeguato counselling che prenda in considerazione non solo le sue co-patologie ma anche le sue preferenze e le sue aspettative.

Prima dell’intervento, in pazienti che possano tollerarla, viene solitamente somministrata una chemioterapia neoadiuvante a base di cisplatino e gemcitabina, per ridurre le dimensioni del tumore ed eliminare eventuali micrometastasi, migliorando così la sopravvivenza.